感染管理指針

京都市立病院感染対策指針

第１　趣旨

この指針は、京都市立病院（以下「当院」という）における感染防止対策及び医療関連感染の発生時の対応等において、感染管理体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的として定めるものである。

第２　医療関連感染の防止に関する基本的考え方

この指針における基本的な考え方は、次の通りである。

１　標準予防策及び感染経路別対策の遵守

　患者の感染症の有無に関わらず、すべての患者の血液、体液、汗を除く排泄物（糞便、尿、嘔吐物、喀痰など）、損傷した皮膚、粘膜には感染性があるとみなすという標準予防策を厳格に遵守する。　
　標準予防策に基づき、これら湿性生体物質を取り扱う場合は、必要に応じて手洗いを行ったうえ、すべて防水性の手袋、プラスチックエプロン、マスク、ゴーグル等を着用する。
　また、患者の感染症が判明している場合、その感染経路に基づく感染経路別対策（接触予防策、飛沫予防策、空気予防策）を標準予防策に追加して実施する。

２　医療関連感染発生時の原因究明、感染拡大の防止、個々の感染症症例の治療、再発の防止

　医療関連感染が発覚した場合、直ちに以下の事柄を効率良く実行する。

（１）感染源特定のための院内巡視による現場での情報収集
（２）現場に従事するスタッフや病棟環境における微生物学的調査
（３）標準予防策と感染経路別感染対策の遵守状況の確認
（４）破綻しやすい感染対策に関する助言
（５）適正な抗菌薬投与、感染源隔離・予防隔離、消毒薬使用などについての指導
（６）感染症患者の治療や移動及び退院に関する助言
（７）情報収集、調査により推定される院内感染の原因についての議論
（８）医療関連感染終息の判断と終息宣言
（９）医療関連感染事例の総括と当該部署への再発防止に向けた提言

第３　医療関連感染防止対策を推進していくための当院の組織に関する基本的事項

当院における医療関連感染防止対策のための管理体制は以下の通りとする。

１　感染管理センター

　院内において感染対策を浸透させ遵守を徹底させる上で中核となる部門であり、病院長のもと感染対策に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。　
　センター部長（副院長）、センター副部長（感染症科部長）のもと、感染制御に関し専門性を有する多職種による感染制御チーム（Infection Control Team：ICT）及び抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial Stewardship Team :AST）を組織し、組織横断的に活動する感染制御の実働部隊として、感染対策全般に関する事項の具体的な提案を行い、実行し、評価するとともに、感染防止委員会に対しこれらの結果の報告や新たな提案を行う。
　また、医療関連感染に関する情報を全職員に提供する。

（１）活動内容
　ア　サーベイランス業務（医療関連感染の現状把握）
　イ　感染防止対策マニュアル作成業務
　ウ　医療関連感染防止対策に関するコンサルテーション・指導
　エ　院内における感染対策処置・予防処置に対する評価と指導
　オ　抗菌薬・消毒薬の使用状況の把握と適正使用指導
　カ　感染対策事項の職員への周知徹底と教育・啓発
　キ　病院各部門との連携
　ク　病院内での滅菌、消毒、清掃業務の指導
　ケ　栄養科での食品衛生管理に対する指導
　コ　病院廃棄物処理に関する指導
　サ　他施設、他医療機関との感染対策ネットワークの構築
　シ　院内での感染症アウトブレイク時の対応

（２）ICTミーティング

　ICTミーティングは、原則月1回開催する。（第２月曜日）　
　アウトブレイク等医療関連感染で問題が生じた時は、随時開催する。

（３）ASTミーティング

　ASTミーティングは、原則月1回開催する。（第４月曜日）　
　臨時の協議が必要な場合は、随時開催する。

２　院内感染管理者

　院内感染管理者は、感染症専門医及びＩＣＤ資格を有する感染症科部長が努める。
　院内感染管理者の業務は以下の通りである。
（１）定期的に院内ラウンドを行い、現場の改善に関する介入、現場の教育、啓発、院内での感染症発生動向の監視、アウトブレイクあるいは異常発生の特定と制圧、その他に当たる。
（２）感染対策に関する権限を委譲されると共に責任を持つ。また、重要事項を定期的に院長に報告する義務を有する。
（３）重要な検討事項、異常な感染症発生時及び発生が疑われた際は、その状況及び患者、院内感染の対象者への対応等を院長へ報告する。
（４）異常な感染症が発生した場合は、速やかに発生の原因を究明し、改善策を立案し、実施するために全職員への周知徹底を図る。
（５）職員教育（集団教育と個別教育）の企画遂行を積極的に行う。

３　リンクナース

　所属部署において役割モデルとなり、感染管理活動を実践推進できる人材として各部署から選出された看護師である。

（１）活動内容
　ア　感染防止対策マニュアルに準じた感染対策が実践できるようスタッフを指導
　イ　感染防止委員会における決定事項、ICTからの指導事項を病棟スタッフに周知徹底
　ウ　所属部署の感染管理に関わる問題点を明確化し、ICTと相談しながら対処
　エ　ICTと協力連携して感染対策活動を推進
　オ　感染対策に関連する学習を行い、その成果を現場活用
　カ　ICTへの活動報告会を開催

（２）会議

　原則毎月第２火曜日に開催する。

４　リンクドクター

　各診療科内で、感染管理センターからの感染症に関する情報、通知等を所属医師に周知徹底するとともに外来、病棟などにおける院内感染対策遵守やアウトブレイク発生時対応に、看護師長などと協力してリーダーシップを発揮する目的で、各診療科部長をリンクドクターと定める。

５　感染防止委員会

　医療関連感染に関する最終の意思決定機関である。本委員会は、臨床の現場で確実に実行されなければならない感染対策に関し、感染管理センターからの報告や提案を受けて、すべての事項を決定する権限を持つ。

（１）活動内容

　ア　院内で行われるすべての診療・ケアが、医療関連感染に関するマニュアルに沿って実施されているかどうかを監視し点検する。
　イ　医療関連感染の発生状況についてサーベイランス組織を活動させ、発生患者の検索、記録、分析及びフィードバックなどの事業を推進させる。
　ウ　定期的に毎月一度委員会を開催し、重大な問題が発生した場合には適宜開催する。
　エ　感染対策情報・起因菌の検出状況（MRSAを含む）などの報告を受け、適切な対応の指示をする。
　オ　医療関連感染に関するマニュアルを改訂する必要が生じた場合には、院内の状況を的確に把握したうえで改訂を指示する。
　カ　その他、医療関連感染の発生防止に必要と思われる事項について協議のうえ、最終的な決定をくだす。

（２）会議

　原則毎月第４月曜日に開催する。なお、緊急時には、臨時会議を開催する。

第４　感染対策事項を周知徹底するための職員研修に関する基本的事項

　・医療関連感染防止対策の基本的考え方及び具体的方策について、広く職員に周知し理解を深めるため職員研修を行う。　
　・職員研修は当院の実情に即した病院全体に共通する内容とし、職種横断的な参加のもと少なくとも年２回開催する。
　・職員研修は、その開催ごとに、日時、出席者、テーマと内容等についての記録を残す。
　・感染対策に関する院外研修会や学会等の開催情報を広く職員に提供し、職員の参加を支援する。

第５　感染症の発生に関する基本方針

　・医療関連感染の発生状況についてICTが主体となりサーベイランスを行い、発生患者の検索、記録、分析及びフィードバックなどの事業を推進する。　
　・重大な問題が発生した場合は、必要に応じ感染防止委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明して改善策を立案するとともに、対応策を実施するために全職員への周知徹底を図る。
　・院内での対応が困難な事態が発生した場合や、その発生が疑われる場合は、地域の専門家等に相談する体制を確保する。

第６　本指針の公開・閲覧に関する基本方針

　本指針は、病院電子カルテの院内Webを通じて全職員が閲覧できるようにする。

第７　その他医療関連感染対策推進のために必要な基本方針

１　医療関連感染に関するマニュアルは病院電子カルテの院内Web上に配信する。職員は、いつでも閲覧可能な医療関連感染に関するマニュアルに基づいて、感染対策を実施する。

２　「針刺し」を主体とする職員の血液・体液曝露に際しては、当院の「針刺し対応マニュアル」を参考に迅速に対応する。

 

平成19年9月1日制定
平成25年4月1日改訂
平成26年9月1日改訂
平成30年4月1日改訂
平成31年3月6日改訂
令和元年4月22日改訂